診断書・証明書などの文書作成依頼について

場所：2階3番診断書受付
時間：平日8：30～17：00　※土日祝日、年末年始を除く

当院では個人情報保護の観点から、原則患者ご本人の申込及び受取をお願いしております。
患者ご本人以外の方が申込をされる場合は、委任状が必要です。
ただし、患者ご本人が未成年（18歳未満）で保護者が申込の場合は、委任状は不要です。
なお、患者ご本人が故人の場合は委任状が作成できないため、患者様との続柄が確認できる公的書類（戸籍謄本の写し等）が必要です。
電話や郵送での申込は本人確認が出来ないため、受け付けておりません。
文書の種類によっては、事前に医師への確認が必要です。文書の作成可否を診察時またはお電話にてご確認ください。
※お電話の場合、代表電話（03-3588-1111）より、診療科・主治医をお伝えいただいた上、転送を依頼してください。
生命保険会社の診断書や証明書、各公費制度の証明書の多くは指定用紙があります。予め加入している保険会社や役所に問い合わせの上、指定用紙をご準備ください。
特に指定の書式がない場合、病院の書式にて作成いたします。予め証明が必要な項目を提出先にご確認の上お申し込みください。

記載台に備え付けの診断書・証明書申込書（兼患者様控）をご記入後、受付前の発券機で「3番診断書受付」を選択し、整理券をお取りください。
※診断書・証明書申込書（兼患者様控）は、可能な限り事前に下記よりダウンロードの上ご記入してお越しください。
整理券の番号が呼ばれましたら、必要書類をご提出ください。
申込内容を確認いたします。受取方法を来院もしくは郵送を選択いただきます。郵送受取の方は、封筒に宛先・宛名を記載いただきます。
受付完了後、申込書控をお渡しします。申込書控は、文書受取や問い合わせの際に必要となりますので、紛失しないよう保管してください。
文書料金（郵送受取の方は＋郵送料金）を2階5番料金計算受付でお支払いください。