地域の診療所・クリニックの先生へ

• ご紹介いただける患者さんには、医師または各診療科宛の診療情報提供書をお渡しの上、来院下さるようお話しください。
• 各医師は診療表に基づいて外来診療を行っていますが、学会等による休診の場合もありますので、あらかじめお電話でご確認いただきますよう患者さんにお話しください。
• ご来院の際の受付は、正面玄関を入り右側総合受付（医療連携窓口）になります。

当院専用の診療情報提供書（3枚複写）をご希望の場合は、診療情報サービス室宛にお電話または、FAXにてご連絡いただければ、お送りいたします。

虎の門病院分院では、ご紹介患者のスムーズな受診を心がけております。
地域の医療機関よりご紹介いただく患者さんのご予約をお受けし、サービスの向上を図っております。

FAX送信用紙です。送信後は、患者さんにお渡しください。

患者さんにお渡しください。複写していただき、貴院にて保管してください。
診療情報提供書(兼 紹介患者受診申込書)を冊子でご用意しております。
ご希望の場合は、患者支援部までご連絡ください。

代表電話044-877-5111へおかけいただき、各診療科へ直接ご連絡ください。当該診療科で対応いたします。